설문지(보호자 작성)

검사종류 진단검사(자가진단)
부모 성명 관계 부    모
자녀 성명 성별 남    여

1. 다음은 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다. 각 문항을 잘 읽고 자녀와 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항 전혀
그렇지않다		 그렇지
않다		 그렇다 매우
그렇다
1. 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적)적으로 변했다.
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심 하다.
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.
9. 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다
10. 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다(혹은 잔다고 한다).
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.


2. 다음은 여러분이 평소에 가족들과 생활을 하면서 느끼는 점에 관한 내용입니다. 현재 여러분 가족의 모습에 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항 전혀
아니다		 대체로
그렇지
않다		 때때로
그렇다		 자주
그렇다		 항상
그렇다
1. 우리 가족은 서로서로 도움을 청한다.
2. 우리 가족은 문제를 해결할 때 자녀의 의견을 받아들인다.
3. 우리 가족은 서로의 친구들을 인정해준다.
4. 우리 가족은 자녀들이 자신의 교육문제에 대해 의사표현을 한다.
5. 우리 가족은 가족들끼리 함께 뭉쳐 일을 하기를 좋아한다.
6. 우리 가족은 어느 한 사람이 아니라 식구 중 누구라도 상황에 따라 가족 내에서 지도자 역할을 할 수 있다.
7. 우리 가족은 다른 사람들보다는 우리 가족끼리 더 친하다.
8. 우리 가족이 일을 처리하는 방식은 그때그때 형편에 따라 변한다.
9. 우리 가족은 함께 여가를 보내기를 좋아한다.
10. 벌을 받을 때 부모와 자녀가 함께 그 벌에 관해 의논한다.
11. 우리 가족은 서로서로 매우 친하다.
12. 우리 가족은 자녀에게도 어떤 일을 결정할 권리를 준다.
13. 우리 가족은 행사가 있을 때 모두 참가한다.
14. 우리 가족의 규칙은 사정에 따라 바꿀 수 있다.
15. 우리 가족은 한 가족으로서 해야 할 일을 서로 잘 알고 있다.
16. 우리 가족은 가사 일을 나누어 한다.
17. 우리 가족은 각자의 일을 결정할 때 가족들과 상의한다.
18. 우리 가족을 이끌어가는 사람은 꼭 정해져 있지 않다.
19. 가족의 단결은 매우 중요하다.
20. 우리 집안의 사소한 일(쓰레기 버리기, 화초물주기 등)은 꼭 누가 한다고 정해져 있지 않다.


3. 인터넷치유학교 사전 효과성 설문

구분 문항 전혀
아니다		 대체로
그렇지
않다		 때때로
그렇다		 자주
그렇다		 항상
그렇다
학업 및 진로관련 1. 자녀가 학교생활을 성실히 잘하고 있다
2. 자녀가 학업 및 진로관련 활동을 성실히 잘하고 있다.
대인관계 3. 자녀가 친구와 사이좋게 잘 어울린다.
4. 자녀가 부모 및 가족과 갈등 없이 가깝게 지낸다.
건강 및 생활태도 5. 자녀가 인터넷사용과 관련된 신체증상(두통, 시력저하, 어깨, 허리 등 관절염 등)을 자주 호소한다.
6. 1일 평균 인터넷(게임) 사용시간? 평일 시간, 주말 시간
평일 시간, 주말 시간